Lektor Michael Smærup om vestibulær dysfunktion ved hjernerystelse

Michael Smærup er lektor, fysioterapeut, PhD og tilknyttet Forskningscenter for Sundhed og Velfærdsteknologi ved VIA University College. Her forsker han bl.a. i sundhedsteknologi og i en bedre forståelse af vestibulær diagnosticering og behandling af patienter med vestibulær dysfunktion og svimmelhed. Vi har stillet Michael en lang række spørgsmål, så du kan blive klogere på sammenhængen mellem vestibulær dysfunktion og hjernerystelse.
Person i ternet skjorte

Hvilke årsager kan der være til svimmelhed og vestibulær dysfunktion i sammenhæng med en hjernerystelse?

Hovedtraumet kan beskadige vestibulærorganet, eller de vestibulære nerver, hjernestammen og de visuelle og oculomotoriske veje, og føre til vestibulære lidelser.

Synet er en kompleks proces, der involverer mange synsfunktioner, heriblandt samsynet. I min optik har vi i Danmark inden for vores fag fået valgt lidt begrænsende betegnelser til at beskrive, hvad neurooptometristen arbejder med: ’samsyn’ og ’samsynstræning’. I udlandet anvendes typisk betegnelserne ’functional vision’ og ’vision therapy and rehabilitation’, der dækker mere bredt, og inkluderer samsynet. Neurooptometristen er klædt på til at undersøge og tilrettelægge et rehabiliterende forløb af de herunder listede elementer, der alle har betydning for, hvor godt vores syn fungerer i hverdagen.

 

Lidelserne kan være:

Øresten

Den hyppigste perifere form for svimmelhed efter et hovedtraume er Benign Paroxysmal Positions Vertigo (BPPV), bedre kendt som øresten. Tilstanden skyldes frigivelse af saltkrystaller/øresten fra utriculus (et sanselegeme i vestibulærorganet) til buegangene i vestibulærorganet.

Symptomer på øresten:

Anfaldene udløses ofte ved stillingsændringer, f.eks. hvis man lægger sig ned, rejser sig op, vender sig i sengen eller drejer hovedet hurtigt mod en side, eller hvis man bøjer nakken bagover eller læner sig forover.

Anfaldene varer under 30 sekunder, men de er meget kraftige og ubehagelige, idet det føles, som om at omgivelserne snurrer rundt for patienten. Nogle patienter reagerer også med kvalme og opkastning.

BPPV kan diagnosticeres med Dix-Hallpike test for de posteriore og anteriore buegange og Roll test for de laterale. Behandlingen består af Epleys manøvre, hvis der er tale om øresten i posteriore buegang, Yacovino-Hain manøvre ved øresten i anteriore buegang samt Gufoni manøvre ved øresten i laterale buegang.

Perilymfatisk fistel

Traumet kan også forårsage svimmelhed ved at skabe en perilymfatisk fistel mellem mellemøret og det indre øre. En perilymfatisk fistel er, når der opstår en forbindelse mellem det væskefyldte indre øre og det luftfyldte mellemøre. Fistlen kan f.eks. opstå ved stigbøjlens fodplade (det ovale vindue) eller lige under denne (det runde vindue). Fistlen fungerer som en slags utæthed med ventilfunktion, der slipper perilymfe ud, når trykket i labyrinten øges ved f.eks. fysisk anstrengelse eller ved større undertryk i mellemøret, når man f.eks. lander med fly. P.t. er det ikke muligt at stille en fysisk diagnose på en fistel, men diagnosen sandsynliggøres med en såkaldt Henneberts test og ud fra patientens sygehistorie og tilstand.

Symptomer på perilymfatisk fistel:

  • Akut høretab eller faldende/vekslende hørelse
  • Tinnitus
  • Trykfornemmelse i og omkring øret (såkaldt ”fullness”)
  • Svimmelhed og balanceproblemer provokeret af fysisk anstrengelse som f.eks. tunge løft, brug af bugpressen og trykændringer i mellemøret i forbindelse med flyvning/næsepusten
  • Kvalme og koncentrationsbesvær
  • Fysisk aktivitet forværrer symptomerne

Centrale vestibulære skader

Centrale vestibulære skader opstår, når hjernerystelsen påvirker de vestibulære kerner eller centrale vestibulære veje. Symptomerne kan være mange, men typisk ses: Nedsat balance, synsforstyrrelser, konstant svimmelhed, kvalme/utilpashed og/eller en fornemmelse af at skulle besvime.

Især to systemer er i fokus ved central vestibulær skade, nemlig saccadesystemer og smooth-pursuit-systemet:

  1. Saccadesystemet skanner omgivelserne og kan hurtigt bringe objekter i fokus. En saccade er betegnelsen for den rykvise bevægelse, begge øjne foretager hurtigt og synkront for at fokusere på et givent objekt.

  2. Smooth-pursuit-systemet følger et objekt, der bevæger sig i synsfeltet ved hjælp af en glat følgebevægelse. Systemet er aktiveret fra cortex, hjernestamme og cerebellum.

Andre symptomer, man skal være opmærksom på, er spontan nystagmus, som er ufrivillige, rykvise bevægelse af øjet. Det rammer som regel begge øjne og bliver ofte værre eller stopper, hvis man kigger i én bestemt retning. Øjnene bevæger sig fra side til side (horisontal nystagmus), op og ned (vertikal nystagmus), rundt (rotatorisk nystagmus) eller i forskellige kombinationer af disse retninger.

Man kan desuden undersøge for blikretningsnystagmus som hvis positiv er udtryk for en skade i de vestibulære kerner i hjernestammen.

Bare ved et enkelt tegn under den kliniske undersøgelse på en central årsag, styrkes mistanken betydeligt. Det vil sige, hvis bare ét af følgende gør sig gældende, sandsynliggøres en central genese: Positiv saccade test, smooth pursuit test eller blikretningsnystagmus.

Hvilke behandlingsmuligheder er der?

Øresten (BPPV) kan forholdsvist let fjernes ved at udføre manøvrerne ”Epley”, ”Yacovino-Hain” eller ”Gufoni”. Krystallet flyttes hermed fra buegangen ned i dets rette placering i balancesækkene. Behandlingen giver ofte umiddelbar lettelse og kan gentages ved tilbagefald.

De patienter, som har pådraget sig central vestibulær skade, eller som lider af eftervirkninger fra en øresten eller perilymfatisk fistel, vil have gavn af vestibulær rehabilitering.

Der er evidens, der understøtter vestibulær rehabilitering som en effektiv behandling til patienter med vestibulær dysfunktion. Der er nogle generelle anbefalinger, der skal overholdes efter en hjernerystelse. Fysisk aktivitet må ikke udføres, så længe der opleves symptomer i hvile eller symptomer ved fysisk/kognitiv anstrengelse. Den fysiske aktivitet kan optrappes ved at følge de anbefalede kriterier. De generelle anbefalinger skal naturligvis overholdes, når man planlægger vestibulær rehabilitering med den pågældende patient.

Vestibulær rehabilitering består af øvelser mod svimmelhed, hvor patienten selv er aktiv. De fleste vestibulære træningsprogrammer inkluderer balance- og gangøvelser, gerne samtidig med at patienten udfører andre aktiviteter samtidigt (dual task). Den vestibulære rehabilitering foregår ofte i grupper af 4-6 deltagere i et rum, hvor patienter og terapeut kan koncentrere sig uden forstyrrende elementer. Der tages ofte udgangspunkt i patienternes bevægelsesbehov, så motivation kan overvinde ængstelse og ubehag i form af øget svimmelhed. Rehabiliteringen bør gennemføres under supervision, hvor fysioterapeuten tilpasser øvelserne til de enkelte deltagere og gruppen, så alle udfordres og lærer egne grænser at kende.

Kan du forklare, hvad de forskellige elementer i rehabiliteringen går ud på?

Adaptation refererer til den neurale proces, der sker umiddelbart efter akutte skader – den vestibulære kompensation. Efter en unilateral vestibulær skade bliver den raske side hyperaktiv, da den mangler den normale inhiberende effekt fra det slukkede vestibulærorgan i modsatte side. Lillehjernen inhiberer den overaktive vestibulære kerne (den, der er på den normale side og ikke hæmmes på den sædvanlige måde). Dette mindsker straks ubalancen mellem de to vestibulærkerner og reducerer symptomernes intensitet og nystagmus. Receptorfølsomhed ændres således, at de inhiberende fibre fra den overaktive side har mindre effekt på den underaktive. Neuronerne i den underaktive kerne bliver dermed mere aktive, og de to vestibulære kerner kommer derefter i balance.

Derudover består vestibulær rehabilitering også af habituation, hvor øvelserne har til hensigt at tilvænne (habituere) eller reducere neural følsomhed via repetitive vestibulære stimuli. Dette sker via en nedsættelse af synaptisk transmission mellem neuroner grundet nedsat frigivelse af excitatorisk (fremmende) neurotransmitter. Dermed vil svimmelheden sænkes via gentagne øvelser, hvor der trænes ”ind” i svimmelheden.

Substitution omhandler brug af andre sensoriske systemer, ofte brug af synet eller sanseorganer i muskler, led og hud, som patienten anvender for at kompensere for vestibulær dysfunktion.